Перевод Людмилы Майстровой

Пренатальные нарушения бондинга: Травма, Диссоциация и Модель Безопасной Матки

Розита Кортизо

Prenatal Broken Bonds: Trauma, Dissociation, and the Calming Womb Model

Rosita Cortizo

 

Связь с матерью (т.н. материнский бондинг) (Klaus, Kennell & Klaus, 1996) во время беременности характеризуется положительной привязанностью младенца, в то время как неразрешенная, диссоциированная травма, хронические нарушения регуляции аффекта и акушерские осложнения во время беременности изменяют опыт бондинга, что часто приводит к его нарушению. Модель семейной терапии Безопасной Матки (Calming Womb Family Therapy Model (CWFTM) - это комплексный, совместный, командный подход к раннему вмешательству, который направлен на терапию матерей и их детей от зачатия до первого года после рождения. Эта модель создает прочную раннюю связь между матерью и ребенком с момента зачатия, что способствует формированию надежной привязанности младенца после родов. В ее основе лежит семейный подход Мюррея Боуэна, который понимает семью как взаимосвязанную систему с потенциалом передачи травмы из поколения в поколение, а также психо-образовательная и психодинамическая работа Сельмы Фрейберг с матерями и младенцами по разрешению травматических переносов матери на ребенка по мере расширения знаний матерей о развитии младенцев.

CWFTM расширяет работу Фрейберг до зачатия, чтобы укрепить связь между диадой мать-ребенок, и относится к ребенку inutero как к участнику семьи. CWFTM использует методы десенсибилизации и переработки движений глаз  (EMDR)   для обработки неразрешенных травм матери, реакций переноса на ребенка и координирует действия команды, работы с беременной матерю, социальной поддержкой и вовлеченными членами семьи. Конечная цель модели - диагностировать и исцелить диссоциированную травму и прошлые утраты матерей, содействуя развитию прочных связей и гармонии между матерями и их младенцами.

Беременность - огромный источник удовольствия, надежды и предвкушения для большинства женщин. Но бывает, что беременность вызывает беспокойство, стресс, депрессию, травму и чувство неопределенности (Talley, 2013). Исследования показывают, что родительство, связь с матерью и биологическое воздействие на развитие плода начинаются до рождения (Daglar & Nur, 2018; Glover & Capron, 2017). Беременность является важным этапом в жизни женщин и их семей. Но, несмотря на это,  про пренатальную психотерапию часто забывают. Раннее пренатальное психотерапевтическое вмешательство помогает уязвимым женщинам, тем, кто пережил травмирующие события в прошлом и подвержен высокому риску стресса во время беременности. Снижение интенсивности страха матерей перед родами (токофобии) и одновременное повышении их готовности к рождению ребенка позволяет предугадать развитие позитивных связей и материнства в будущем (Klabbers et al., 2016; Salmela-Aro et al., 2011). Даглар и Нур (2018) установили, что чем сильнее пренатальный бондинг, тем выше уровень послеродовой привязанности. Хотя и не было доказано, что ранняя детская травма матери приводит к развитию послеродовой депрессии, установлено, что до зачатия ребенка, во время беременности и через 12 недель после родов у женщин, ранее уже перенесших депрессию, существует риск ее развития (De Venter et al., 2016).

В статье использованы следующие определения (Cortizo, 2020, 2019):

- плод (womb baby): ребенок  в матке, начиная от момента зачатия, совокупно с развивающимся эмоциональным настроем матери на него.

- бондинг (bonding): процесс сонастройки матери со своим плодом во время беременности.

- привязанность (attachment): отношения, которые ребенок формирует с родителями после рождения (Bowlby, 1979; Dubber et al., 2015; Hairston et al., 2019; Klaus et al., 1996).

- нарушения  бондинга (broken bonds): отрешенность матери от своего младенца в утробе.

 

Нарушения бондинга

Сильные травмы, связанные с предательством, например, со стороны воспитателей или близких людей, связаны со снижением благополучия матери и ребенка (Choi & Kangas, 2020). Ценным может быть более раннее выявление нарушений бондинга, неправильных представлений матери о себе и других, а также укрепление использования адаптивных стратегий регуляции эмоций. В основе работы с комплексной травмой и диссоциацией, а также всего вреда, который возникает из-за травм привязанности младенцев, лежит именно эта проблема - недостаточная забота о беременной матери и ее плоде на ранних стадиях или во время зачатия.

Вот основные (но далеко не все) препятствия для бондинга:

- обострение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), приводящее к депрессии;

-  ПТСР, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами во время беременности (Delker et al., 2020; Sanjuan et al., 2019);

- тревога в отношении будущего;

- незапланированная или нежелательная беременность;

- материнская сепарация (maternal separation);

- уход партнера;

- наследственное заболевание;

- временная нехватка денег или бедность;

- смерть кого-либо из членов семьи;

- гормональные изменения и физиологические скачки;  

- пол ребенка;

- домашнее насилие в прошлом и настоящем;

- не пережитый самопроизвольный выкидыш или плановый аборт;

- травма или гибель плода;

- медицинская травма;

- генетическое заболевание плода;

- психическое расстройство или сопутствующий множественный диагноз;

- отказ от беременности;

- отрицание беременности;

- идеализация плода;

- недавняя иммиграция, языковой барьер;

- культурное, гендерное и расовое угнетение;

- религиозные ограничения;

- фобии, непрожитое горе;

- свежие флэшбэки;

- ночные кошмары;

- воспоминания о диссоциированной ранее травме.

Исследования Swales и других (2018) свидетельствуют о том, что влияние травматических событий произошедших в детстве, сохраняется даже после интеграции более поздних травматических событий, произошедших уже во взрослом возрасте. Ранний травмирующий опыт позволяет предугадать высокий уровень кортизола у беременных женщин группы риска, и ведет к ретравматизации во время беременности. Исследователи пришли к выводу, что повышение уровня кортизола у матери не проходит бесследно и может иметь последствия для диады мама-ребенок, и что связь между травмой взрослого и пренатальным уровнем кортизола зависит от детской травмы. Хотя обсуждение всех пренатальных препятствий для бондинга выходит за рамки данной статьи, выявление нарушений материнского бондинга имеет первостепенное значение и ценность для целей диагностики, реабилитации и профилактики. Исцеление травмы на самой ранней стадии жизненного цикла является оптимальной целью CWFTM.

 

Реабилитация во время беременности

Пренатальная психотерапия для поддержки матерей, испытывающих дистресс, имеет решающее значение, но часто игнорируется (Weinstein, 2016) или противопоказана (Müldner-Nieckowski et al., 2015). Постоянно накапливающийся стресс матери может привести к аномально высоким и длительным концентрациям кортизола, что может оказать вредное воздействие на развивающегося ребенка (Verny, 2018). Влияние пренатальной секреции опиоидов и каннабиноидов, сопровождающее диссоциацию, не изучено, но может иметь место. Психологи все больше осознают влияние эмоционального состояния и токсического стресса матери на ребенка (Buss et al., 2012; Kaplan et al., 2008; Lipton, 2005; Shore, 2016, 2012). Поскольку пренатальная диссоциированная травма, скорее всего, активирована, этот период предоставляет огромные возможности для вмешательства и надежды для родителей, особенно если один из них или оба пережили экстремальное, хроническое насилие (Guyon-Harris et al., 2020; Lev-Wiesel et al., 2009; Platt et al., 2009).

Перенесшие комплексную травму женщины могут ощущать недостаток пренатальной медицинской и эмоциональной социальной поддержки, когда они начинают выполнять роль матери. Целью специальных сервисов и программ, информирующих о травме и диссоциации, является снижение угрозы токсического стресса беременных, улучшение их опыта дородового ухода и положительное результативное воздействие на мать и младенца (Delker et al., 2020; Platt et al., 2009). Осмысление прошлого создает пространство для дородового бондинга и послеродовой привязанности.

 

Модель Безопасной Матки (CWFTM)

Применяемая в семейной терапии Модель Безопасной Матки (CWFTM) представляет собой подход к раннему вмешательству для диагностики и реабилитации беременной матери, ее плода и семейной системы,  с момента зачатия, на протяжении всего периода дородового ухода и в течение года после родов (Cortizo, 2019).

Далее описаны пять элементов этой модели.

1. Руководство по внутриутробному развитию

Руководство по внутриутробному развитию обосновывает важность как можно более раннего и современного пренатального психологического образования матери и ее партнера. Это посредничество позволяет смягчить постоянное внешнее давление и эмоциональную дисрегуляцию будущей матери и ее плода. Фрейберг (1980) и Боуэн (1966) указывают, что воспитание, которому подвергалась женщина в младенчестве и детстве, влияет на то, как она сама потом воспитывает своих детей и взаимодействует с ними. На данном этапе критично внимание к сомнениям матери, предоставление информации о психологических особенностях внутриутробного развития, укрепление связи между матерью и ее младенцем в матке, прояснение неверных представлений о взаимоотношениях пары и исцеление дисфункциональных моделей поведения, передающихся из поколения в поколение. Фрейберг (1980) предложил шаблон, помогающий врачам понять, как матери избегают, проецируют или переносят болезненные аспекты себя на плод, а также в чем заключается постоянное влияние матерей на младенцев.        

Этот материал послужил основой для модели десятимесячного внутриутробного развития, зависящего от пренатального опыта, который зависит от практики материнской регуляции и согласуется с ней, а также подчеркивает важность поддержки матерей во время их дородового ухода. Успехи и достижения материнской психотерапии матери во время вынашивания могут легче передаваться последующим поколениям.

Травматический перенос

Негативный перенос в психотерапевтической ситуации - это защита от болезненных чувств, которые оживают и переносятся на лечащего психотерапевта. Негативный перенос вызывает у психотерапевта ответное переживание (контрперенос). Контрперенос терапевта позволяет клиенту осознать и проработать аналогичные модели отношений, возникающие в его отношениях с другими людьми. Обнаружив и исследовав эти модели, мать может найти новое решение для старых конфликтов (Fraiberg, 1980). Пре - и перинатальный перенос - это проективная защита.

Пример негативного переноса будущей матери на ребенка в утробе. Женщина, которая часто подвергалась сексуальному насилию, в более зрелом возрасте отвергает постоянный страх за свою дочь. Дочь может постоянно вызывать к жизни травмирующие воспоминания  матери, и мать может стать пренебрежительной и безразличной к своему ребенку из страха, что в результате ее воспитания дочь оживит и повторит ее детскую боль. Если младенец мальчик, мать может бояться его, или ей может быть сложно любить его из-за жестокого обращения с ней со стороны мужчин.

Проекция

Проекция - это диссоциированная защита от бессознательных желаний, как положительных, так и отрицательных, путем отрицания их у себя и приписывания другим, например ребенку, терапевту или партнеру. Это приписывание родителями своих собственных проблем и страхов другим, друг другу или своим детям. Например, мать, пережившая травмирующее прошлое,  может считать, что ее плод-девочка находится в опасности. И по мере взросления ребенка постоянно реагировать страхом и беспокойством, пока чувство безопасности ребенка не станет зависеть от постоянной защиты матери (Bowen, 1966). Матери, которые проецируют свои собственные травмирующие истории на детей женского пола, могут стать причиной самых разнообразных искажений и дезадаптации.

В случае с мальчиком мать может воспринимать младенца как пугающего и потенциально опасного для нее. Я часто наблюдала, как у матерей возникают серьезные проблемы с бондингом и сонастройкой с детьми мужского пола из-за их собственной неразрешенной травмы.

2. Трансгенерационная семейная терапия

Процесс трансгенерационной передачи опыта (Multigenerational Transmission Process) относится к отработке паттернов поведения от предыдущего поколения к следующему (Bowen, 1976). Боулби (1979) наблюдал и признавал, что детский опыт воспитания в родительских семьях семейной пары становится интернализованной моделью их собственного будущего родительства. Поэтому крайне важно относиться как к матери, так и к плоду с момента ее обращения за дородовым уходом. Передача дисфункциональных и негативных моделей от одного поколения к другому поддается реабилитации, и ее можно предотвратить (Cortizo, 2020).

3. Информированное сотрудничество

Как пре- и перинатальный психотравматерапевт, я тесно сотрудничаю с командой акушеров-гинекологов, у которых наблюдается мать, включая специалиста по ультразвуковому исследованию. Это могут быть периодические онлайн-встречи или телефонные звонки. Мы приходим к наилучшим клиническим результатам, если все участники дородовых бригад общаются и сотрудничают, начиная с первого триместра беременности и после рождения ребенка.

Недооцененным надежным медицинским ресурсом является ультразвуковое исследование. Даже изначально неоднозначно настроенные беременные матери часто сообщают о более тесной связи с ребенком после того, как увидели физический образ своего еще неродившегося ребенка.

4. Диада «Мать – Плод»

В модели CWFTM мать и плод находятся в центре внимания пренатальной семейной психотерапии. В основе CFWTM лежат дородовой уход, саморегуляция и эмоциональное благополучие. Хотя эта статья посвящена реабилитации только диады мать-ребенок, полная программа CWFTM предоставляет семейную терапию и рассматривает влияние беременности на партнера и сиблингов младенца. Члены семьи могут периодически или постоянно посещать психотерапевтические сеансы, но в конечном итоге идентифицированными клиентами остаются диада «Мать – Плод» (Cortizo, 2020, 2019).

Понимание пренатального стресса, травмы развития, процессов диссоциации и их прямого влияния на развивающийся плод может служить основой для принятия решений о психотерапии, особенно при реабилитации беременных матерей, которые находятся под влиянием стресса и диссоциированы. Стресс матери может менять системы нейробиологической привязанности и стрессовые системы плода в лимбико-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и лимбико-автономной нервной системе, возможно влияя на развитие «фиксированных паттернов движения» плода, построенных на основе примитивной активации защитного рефлекса (Thomson, 2007).

В основе привязанности и материнского бондинга лежит важность признания матерью присутствия младенца с момента зачатия.

Прерванный (нарушенный) пренатальный бондинг и взаимодействие с матерью в раннем младенчестве связаны с неблагоприятными результатами у детей. Таким образом, полезно раннее выявление факторов риска для такого нарушенного взаимодействия (Khoury et al., 2020). Недавнее исследование Nyström-Hansen и др. (2019) показало, что высокие концентрации кортизола в третьем триместре, в перспективе могут быть возможным пренатальным индикатором предстоящих осложнений родительства у будущих матерей с тяжелыми психическими заболеваниями и неблагоприятным детским опытом. Такое открытие может обеспечить своевременные пренатальные вмешательства, направленные на поддержку и реабилитацию несформированного материнства, что приведет к адаптивному материнскому взаимодействию в раннем младенчестве. Совсем недавно Кури и др. (Khoury et al., 2020) сообщили о важности измерения высокого уровня концентрации кортизола у беременных матерей и депрессии. Согласно полученным данным, концентрация кортизола и депрессивные симптомы взаимосвязаны, и могут указывать как на отстраненность матери (высокие депрессивные симптомы при высокой концентрации кортизола), так и неадекватное/навязчивое взаимодействие (низкие депрессивные симптомы). И то, и другое вредно для развития младенцев.

Чувство эмоционального контроля, знания о внутриутробном развитии и физическое спокойствие беременной матери имеют решающее значение для связи ребенка с маткой матери. На протяжении терапевтических сессий в рамках предродового ухода мать будет изучать и практиковать многочисленные интервенции по изменению состояния, такие как соматические расслабляющие упражнения, осознанность с учетом травмы (Forner, 2019) и практики заземления, которые улучшат ее самочувствие, уменьшат эмоциональный дистресс, повысят чувство владения собой и дородового спокойствия. Такие методы лечения с учетом травмы, как EMDR-терапия, которые увеличивают внутренние и внешние ресурсы, полезны как для матери, так и для ребенка в утробе матери в ранний родительский период (Cortizo, 2020, 2019).

5. Структура EMDR-CWFTM

Цель CWFTM - диагностировать, реабилитировать и предотвращать травматический бондинг, неадаптивные паттерны поведения, а также улучшить благополучие беременной матери. Одновременная и титруемая практика терапии CWFTM и EMDR поддерживает сонастройку и бондинг беременной женщины и плода. Феномены травматической диссоциации могут помешать пренатальному бондингу, когда мать не может быть в контакте и чувствует стыд, горе, страх или боль, вызванные одним или несколькими прошлыми травматическими инцидентами.

CWFTM - это комплексный подход к раннему психотравматологическому вмешательству для диагностики и лечения беременной матери и плода на протяжении всего периода дородового ухода и в течение года после родов. Он обеспечивает матери психологическое образование о внутриутробном развитии, облегчает сопутствующую поддержку и сотрудничество с медицинскими службами.  Это всеобъемлющая модель, в которой уважаются семейные ценности и убеждения клиента. Она позволяет своевременно выявить и проработать трансгенерационное воспроизведение мало адаптивных моделей поведения, проекции, необоснованных переносов.

EMDR стремится уменьшить и устранить травмирующие воспоминания, а другие методы лечения прилагают все усилия для уменьшения симптомов. Большинство методов травматерапии сосредоточены на изменении состояния, в то время как EMDR делает акцент на изменении черт характера. Следовательно, EMDR является терапией выбора для CWFTM. С ранних этапов дородового ухода терапия CWFTM служит источником материала для EMDR. Оба метода используются одновременно.

Я последовательно применяла и видела, как глубоко пренатальная EMDR-терапия прорабатывает симптомы и перестраивает травмирующие воспоминания прошлого, которые являются результатом мало адаптивного опыта прошлой жизни, вызывая текущий дистресс, вмешиваясь в материнский бондинг и влияя на перспективу надежной привязанности матери и ребенка. Поэтому EMDR должна быть легко доступна будущим матерям чем раньше, тем лучше. Рекомендуется, чтобы врач акушер-гинеколог и акушерка прошли обучение по работе с травмой (или были бы хотя бы информированы) и знали, что такое EMDR, до начала лечения. Это улучшит командное взаимодействие и результаты. Разрешение врача на EMDR необязательно, но рекомендуется. Стандартный протокол EMDR основан на гестационных рекомендациях CWFTM.

Отдельные рекомендации EMDR-CWFTM включают:

- уточненные анамнезы: психосоциальный анамнез, анамнез болезни и рождения, особенности привязанности; индивидуальное планирование лечения, скрининг пренатальной травмы и диссоциации, пренатальное психообразование, инструкции EMDR (фаза 1).

- всестороннюю поддержку, стабилизацию симптомов, диссоциативных процессов, осознанность, основанную на осведомленности о травме (Forner, 2019), методы релаксации и подготовки к беременности (фаза 2).

- все остальные фазы 3-8 аналогичны стандартному протоколу EMDR с особым акцентом на соматическую настройку во время беременности, а также телесную регуляцию и контейнирование матери (Cortizo, 2020).

Есть и другие методы, которые можно использовать наряду с CWFTM. Например, гипноз и телесную терапию, нарративные техники и много других способов поддержать матерей и помочь им проработать проблемы. Хотя в этой статье основное внимание уделяется интеграции EMDR и CWFTM, другие психотерапевтические методы, такие как гипноз и телесные практики, также могут оказаться эффективными, но они не были включены в разработку этого протокола.

Выводы

Цель применения CWFTM – раннее выявление материнской травмы и диссоциативных процессов, осуществление совместимых с EMDR вмешательств, усиление связи между матерью и ребенком, восстановление нарушений бондинга и увеличение внутренних ресурсов беременной матери. Поскольку женщины с историей жестокого обращения, комплексной травмой и диссоциативной адаптацией подвергаются риску ретравматизации, выгорания во время родов и диссоциации, рекомендуется всеобщее обследование для выявления диссоциативного копинга на ранних этапах беременности. Рекомендуется одновременная терапия CWFTM и EMDR для поддержки беременных женщин и их плода, для оптимальной сонастройки и бондинга. Такой потенциал для интегрированной устойчивости, гармонии и реабилитации связан с уменьшением психопатологии, улучшением благополучия и передачей здоровья от поколения к поколению. Конечная цель CWFTM заключается в зачатии и воспитании здоровых младенцев путем укрепления бондинга, образования и руководства по пренатальному развитию, а также психотерапии травм на самых ранних этапах жизни. 

Об авторе:

Доктор Кортизо разработала Модель Семейной Терапии «Безопасной Матки» (CWFTM) и обучает терапевтов использованию этой модели и реабилитации беременных женщин.

 

                                                                                                              Перевод Л. Майстровой