Пережить суицид клиента
Тори Ди Анджелис (Сиракузы, штат Нью-Йорк).
Материал взят с сайта американской ассоциации суицидологов (AAS): www.suicidology.org
Молодая женщина проходила терапию у доктора Джеймса Верта во время его практики в университете Оберна. Она училась справляться со своими трудными эмоциями лучшим способом, чем делала до этого, когда объедалась и вызывала рвоту. У терапевта были все основания полагать, что она будет продвигаться в позитивном направлении. Так же он думал и во время девятого сеанса терапии.
Однако женщина не пришла на следующую встречу. Когда она на следующей неделе появилась согласно своему расписанию, то сказала доктору, что ее госпитализировали в связи с попыткой свести счеты с жизнью.
«Я был раздавлен», - сказал доктор Верт, теперь уже доцент кафедры психологии университета Акрона. «Много вопросов приходило ко мне в голову. Что я сделал не так? Как я мог это пропустить?»
В тот вечер, когда у женщины была попытка суицида, она рассталась со своим молодым человеком. У доктора Верта еще не было возможности помочь ей выработать новые механизмы преодоления такой тяжелой ситуации, и, следовательно, «она справилась по-другому», - сказал он.
К счастью для доктора Верта, специальностью его супервизора была работа с расстройствами пищевого поведения и после повторной проверки записей консультационных сессий, она заверила его, что его работа с этой женщиной была полезной и эмпатичной. У доктора Верта также был шанс рассказать о своих чувствах в двухчасовом разборе случая с его куратором и сокурсниками.
«Если бы я не получил такую позитивную поддержку, я мог бы уйти из профессии, - сказал он. - Это показало мне, насколько важно иметь такую поддержку».
Многим клиницистам не так повезло. Несмотря на то, что по крайней мере один из пяти специалистов в области психического здоровья теряет пациента в результате суицида, многие из тех, кто пережил такую потерю, говорят, что получили небольшую поддержку от своих коллег, супервизоров или руководителей или не получили ее совсем.
Некоторые боятся, что коллеги отвернутся от них, что семья клиента подаст на них в суд или они будут объявлены несостоятельными в профессии. На самом деле, они сталкиваются с невероятно трудной эмоциональной задачей: пытаются справиться с сильным горем, гневом и болью, и в то же время, подавляют эти чувства из страха перед профессиональным осуждением.
К счастью, появляется все больше ресурсов, чтобы помочь клиницистам, столкнувшимся с такой травмой. Американская Ассоциация Суицидологии (AAS) - национальная организация, которая содействует исследованиям в области суицида и обеспечивает образование и тренинги для профессионалов, выживших клиентов и общественности, создала целевую группу для решения проблемы, которую называют «Клиницисты как выжившие». Группа разработала ряд мероприятий, способствующих продвижению их проекта, в том числе лоббирование оценки причин суицида и тренинг дебрифинга в учебных последипломных программах, а также для стандартных постсуицидальных протоколов в клиниках и других медицинских учреждениях. (Психологический дебрифинг - одноразовая слабоструктурированная психологическая беседа с человеком, пережившим экстремальную ситуацию или психологическую травму. В большинстве случаев, целью дебрифинга является уменьшение нанесенного жертве психологического ущерба путём объяснения, что с ним произошло и выслушивания его точки зрения).
В сложившейся политической обстановке их усилия имеют шансы быть успешными. В прошлом году руководитель департамента здравоохранения доктор медицинских наук Дэвид Сатчер выпустил первую «Национальную стратегию предотвращения суицида», которая расширяет его прежний «Призыв к действию по предотвращению суицида» - документ 1999 года, который объявил суицид проблемой государственного здравоохранения. В первой части стратегии государственным и частным учреждениям для предотвращения суицида ставится 11 целей и 68 задач.
«Постепенно сложный вопрос о суициде клиента выходит на передний план, хотя предстоит еще много работы», - говорит исполнительный директор AAS Лэнни Берман.
«Все специалисты должны стать более просвещенными в том, как помочь психотерапевту извлечь урок из трагедии суицида пациента», - говорит Берман. «Слишком часто посмертный анализ либо проводится слишком поверхностно, либо не проводится совсем. Чтобы извлечь урок из смерти пациента, необходимо, чтобы и терапевт, и супервизор были готовы задавать трудные вопросы и отвечать на них со смирением, не пытаясь оправдаться, и оставаясь открытым».
Грех и преступление
Тема суицида пациентов все еще остается окутанной тайной и стыдом, что является одной из причин замалчивания ее специалистами.
«Табуирование суицида уменьшилось, но не прекратилось», - говорит доктор Норман Фарброу, соучредитель Центра профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе. «Все еще существует тенденция осуждать и презирать человека, который совершает суицид».
Исследования показывают, что клиницистам и супервизорам тоже непросто признавать и переживать свои чувства, даже если вполне вероятно, что они сделали хорошую работу и не имеют отношения к суициду. Тем не менее, недавний неопубликованный опрос 91 терапевта, проведенный AAS для целевой группы «клиницистов как выживших», показал, что терапевты обычно упоминали печаль, депрессию, безнадежность, гнев и вину, как реакцию на суицид пациента.
«Я чувствовала себя одинокой, как на личном, так и на профессиональном уровне, когда потеряла клиента", - вспоминает Джуди Мид, лицензированный терапевт по проблемам семьи и брака из Вены, штат Вайоминг, которая десять лет назад потеряла клиента в результате суицида. Она похудела на 12 фунтов (5,4 кг) за 12 дней, замучила себя постоянными размышлениями о произошедшем и спрашивала себя, следует ли ей оставаться в профессии. «Только потом я узнала, что мое переживание горя, тревога и чувство вины были похожи на переживания других клиницистов», - говорит Мид, которая сейчас работает в целевой группе «клиницистов как выживших» в AAS.
В последующие годы Мид пришлось приложить очень много усилий по поиску коллег, желающих поговорить об их переживаниях. «Конечно, есть ирония в том, что помощь людям, работающим с чувствами - это и есть основная профессиональная обязанность тех, кто работает в сфере психического здоровья», - говорит Фрэнк Кэмпбелл, социальный работник, возглавляющий Центр кризисных состояний в Батон-Руж, штат Луизиана.
«Мы должны научиться смотреть на себя в зеркало и смотреть на других без страха, что они осудят нас», - говорит Кэмпбелл. «Я практикую то, что про что я говорю, и это приносит облегчение».
Страх и риски
«В дополнение к невозможности встретиться лицом к лицу со своими чувствами в связи с суицидом пациента, должностные лица в области психического здоровья могут принижать их значение по юридическим причинам или защищать репутацию тех, кто практикует, или репутацию профессии», - говорят участники проекта.
У супервизора разворачивается динамика внутреннего конфликта: с одной стороны, надо поддержать тех, кто учится на курсе, а с другой – понимать и нести ответственность за действия учеников, и объяснять ее им. Джейсон С. Спигельман, кандидат в докторантуру по психологии университета Акрона и предокторант университета Джона Хопкинса, вспоминает о множестве бюрократических процедур, в результате которых он чувствовал отсутствие поддержки, растерянность и гнев после того, как его клиент совершил суицид в то время, когда Спигельман проходил обучение в клинической магистерской программе в Калифорнии.
Так случилось, что, когда произошел этот инцидент, оба супервизора Спигельмана были в отъезде. «Руководство очень давило и потребовало как можно быстрее ответить на вопросы и искало виноватых», - сказал Спигельман. «Они задавали мне очень прямые вопросы о суициде, предложили мне объяснить, чем он был вызван. Я чувствовал, что меня обвиняют».
Когда он спросил, не мог ли бы он обсудить суицид со своим супервизором, прежде чем продолжить беседу с руководством, ему ответили: «Нет, эти ответы нужны нам сейчас». Спигельман сказал, что лишь через год с супервизором из другого учреждения он смог разобрать эту проблему и признать, насколько этот эпизод был шокирующим. В настоящее время Спигельман входит в совет AAS и рассматривает возможность написать докторскую диссертацию о факторах, которые могут привести к суициду.
Исследования подтверждают важность поддержки интернов во время таких кризисов. Проведя опрос 292 клиницистов из 11 интернатур по всему штату Массачусетс, психолог Бостонского отделения по делам ветеранов, доктор философии Фил Клиспис и его коллеги обнаружили, что в работе с трудными клиническими случаями, супервизорская поддержка была более полезной, чем поддержка однокурсников, семьи, или других значимых людей. «Особенно молодым клиницистам крайне важно, чтобы у них был отзывчивый супервизор», - говорит Клиспис. «В телефонных опросах мы слышали о некоторых случаях, когда слушателям было сказано «молчать об этом, потому что пострадает репутация клиники».
Другим стажерам рекомендовали не распространяться о происшедшем, поскольку, если стажер обсудил этот случай со своим супервизором, то этот материал может быть использован в суде. «Это начисто отрезает для стажера главный источник поддержки», - говорит Клиспис.
Опрос был опубликован в выпуске «Профессиональная психология: исследования и практика» в марте 1993 года (том 24, № 3).
Предстоящий путь
Многое делается, и многое еще предстоит сделать в направлении исследования того, как специалисты в области психического здоровья реагируют на эти сложные проблемы. Одной из основных областей, нуждающихся в дальнейшей разработке, является обучение в области оценки самоубийств и дебрифинга.
Томас Э. Эллис, доктор психологии, и Томас Дики, доктор медицины из Медицинского факультета Университета Западной Вирджинии, в обзоре национальных стажировок и ординатур в области психологии и психиатрии установили, что, хотя большинство программ предлагают некоторые инструкции по лечению пациентов с суицидальными заболеваниями, в них все еще остаются большие пробелы. Например, только 38 процентов психологических программ предлагают конкретные инструкции о том, что должны делать стажеры в случае суицида пациента. Аналогичным образом, только 30 процентов таких программ в руководстве по политике и процедурам формулируют четкие указания в случае суицида пациента.
Кроме того, согласно исследованию, опубликованному в «Профессиональной психологии: исследования и практика» (Том 29, № 5), специализированные семинары - один из самых полных способов предоставления такой информации – предлагаются менее, чем в половине программ стажировки в области психологии и только в 28 процентах программ по психиатрии. В исследовании говорится, что только 8 процентов программ психологии и 5 процентов психиатрических программ предоставляют слушателям консультации после суицида.
На веб-сайте AAS - www.suicidology.org доступна помощь, предоставляющая ресурсы, которые дают возможность клиницистам наладить связи с другими «клиницистами как выжившими». Сайт содержит подробные истории об опыте клиницистов и призывает связаться с членами рабочей группы, если клиницисты в этом заинтересованы. Он также содержит основную информацию по теме, ссылки на документы и ссылки на другие веб-сайты.
На сегодняшний день APA (Американская ассоциация психиатров) рассматривает вопрос о суициде пациентов неформальным образом. «Тем не менее, в ближайшем будущем AAS планирует начать диалог со всеми профессиональными организациями психического здоровья, включая APA, по поводу установления стандартов обучения», - говорит Берман.
Как говорят заинтересованные в теме, все эти усилия могут, в конечном итоге, помочь более реалистичному взгляду на суицид пациента.
«Как терапевты мы должны понимать, что решение человека покончить с собой – это его собственное решение», - говорит Фарбероу. «Наша главная ответственность - сделать все возможное, чтобы помочь человеку выйти из кризиса».
Спигельман добавляет: «Суицид - это профессиональный риск для тех, кто работает в области психического здоровья. Когда это происходит, вам следует помнить, что, даже если вы, возможно, все сделали правильно, это все равно может произойти».
Перевод С. Гусаровой.
